Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) – poznaj szczegóły!

Z tego artykułu dowiesz się czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM), jakie są jej rodzaje, w jakiej formie jest ona prowadzona, a także jak następuje wymiana Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.

Na koniec przybliżymy również kluczowe informacje dotyczące zdarzeń medycznych, oraz przedstawimy przebieg naszych dotychczasowych prac w aplikacji drEryk Gabinet, związanych z omawianymi zagadnieniami.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – definicja, rodzaje dokumentów

Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) – są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, podpisane za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, lub podpisu osobistego z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

EDM – jakie rodzaje dokumentów są nią objęte?

Do elektronicznej dokumentacji medycznej zaliczamy następujące dokumenty:

1. e-Recepty;
2. e-Skierowania wystawione na:
   • Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej z zakresu logopedii;
   • Leczenie szpitalne w placówce, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
   • Na poniższe badania:
     • echokardiograficzne badanie płodu finansowane ze środków publicznych;
     • endoskopowe badanie przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych;
     • badanie medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;
     • rezonans magnetyczny finansowany ze środków publicznych;
     • badanie tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;
       
3. Dokumenty określone w innych przepisach – czyli:
   
   • Karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
   • Karta odmowy przyjęcia do szpitala;
   • Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
   • Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od kwietnia 2021 roku);
   • Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie wyżej;
     
4. Zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy.

Dokumentacja Medyczna – w jakiej formie jest prowadzona?

Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej obowiązuje od 1 stycznia 2021 roku. Sposoby jej prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r.

Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej musi spełniać określone wymogi bezpieczeństwa, strukturalności oraz dostępności. Obejmuje ono między innymi dokumenty wytworzone w procesie terapeutycznym pacjenta.

Aczkolwiek, istnieją przypadki, w których dokumentacja może być prowadzona w formie papierowej. W związku z tym wyróżniamy dwa rodzaje takich przypadków:

1. Sytuacje określone w rozporządzeniu;
2. Jeśli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej (np. utrudnienia w dostępie do Internetu, czasowa awaria sprzętu, stały brak rozwiązań informatycznych).

Jeżeli dokument prowadzi się w formie elektronicznej to nie można równocześnie prowadzić go w formie papierowej.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – wymiana dokumentacji

Od dnia 1 lipca 2021 roku Usługodawcy są obowiązani za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej zapewnić możliwość dokonywania wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymiana będzie dotyczyć dokumentacji określonej w art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Zatem w pierwszym etapie będą to dokumenty indeksowane na Platformie P1:

• Karta informacyjna leczenia szpitalnego;
• Karta odmowy przyjęcia do szpitala;
• Informacja dla Lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
• Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
• Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie powyżej.

Już teraz na Platformie P1 przetwarza się dokumentację medyczną w postaci:

• e-Recept;
• e-Skierowań.

Zdarzenia Medyczne – czym są? Definicja, wymogi prawne

Zdarzenie medyczne przetwarzane w systemie informacji medycznej (SIM) to świadczenie zdrowotne, o którym mowa w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

Świadczenie zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania.

Raportowanie zdarzeń medycznych – co obejmuje?

Raportowanie zdarzeń medycznych obejmuje:

1. Dane usługodawcy; 
2. Dane usługobiorcy;
3. Identyfikacja świadczenia zdrowotnego;
4. Dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego;
5. Dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego;
6. Informacje dotyczące dokumentacji medycznej utworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;
7. Inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia medycznego.

Oprogramowanie drEryk Gabinet pozwala już teraz na wprowadzenie informacji wymienionych w punktach 1-5.

Dokumenty medyczne powiązane ze zdarzeniem medycznym będą indeksowane i zapisywane w tzw. Centralnym Indeksie Dokumentów Medycznych.

Informacja o zdarzeniu medycznym opisuje cechy tego zdarzenia, zaś informacja o dokumentacji medycznej – poza wartością informacyjną o istnieniu takiego dokumentu – ma na celu umożliwienie wymiany właściwej instancji dokumentu (od 1 lipca 2021 roku).

Procedury i termin raportowania Zdarzeń Medycznych

Od 1 lipca 2021 roku wszystkie zdarzenia medyczne będą wymagały raportowania do Systemu P1 (Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych).

Raportowanie zdarzeń medycznych musi odbywać się nie później niż w terminie 1 dnia od rozpoczęcia lub zakończenia zdarzenia medycznego.

Oznacza to, że jeśli wizyty będą wprowadzane i zatwierdzone w terminach niezgodnych z warunkami walidacji systemu P1, to rejestracja zdarzenia medycznego może zostać odrzucona przez P1.

Obecnie nie można raportować zdarzeń medycznych wcześniejszych niż te, które zakończyły się do 4 dni wstecz i późniejszych niż te, które mają datę rozpoczęcia do 2 godzin naprzód od czasu bieżącego.

Zdarzenia medyczne i Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w drEryk Gabinet – poznaj szczegóły!

Na początku tego roku uruchomiliśmy testy pilotażowe polegające na udostępnianiu zdarzeń medycznych naszym Użytkownikom. W związku z tym procesem, z powodzeniem zaraportowaliśmy pierwsze zdarzenia medyczne do systemu P1 z poziomu programu drEryk Gabinet.

W konsekwencji tych działań, od 22 stycznia br. wszyscy nasi Użytkownicy mają możliwość aktywowania możliwości korzystania z raportowania zdarzeń medycznych.

Od 1 lipca 2021 r. nasz Zespół wdroży również możliwość zaraportowania zdarzeń medycznych bez konieczności podejmowania jakichkolwiek dodatkowych działań i procedur.